Citizens Commission on Human Rights, CCHR: Werden Sie aktiv, Setzen Sie sich für die Menschenrechte ein.

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Alter der missbrauchten Person

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KONTAKTINFORMATIONEN:

E-Mail-Adresse

Telefonnummer

SIND SIE DIE PERSON, DIE MISSBRAUCHT WURDE?

EINZELHEITEN ÜBER DEN MISSBRAUCH:

Wann ungefähr hat der Missbrauch stattgefunden?

Wann ungefähr hat der Missbrauch aufgehört?

ZUSAMMENFASSUNG DES STATTGEFUNDENEN MISSBRAUCHS:
(Bitte machen Sie keine Angaben zu strafrechtlichen Verurteilungen und Straftaten, die zur Identifizierung bestimmter Personen führen könnten.)

WURDEN PSYCHOPHARMAKA VERSCHRIEBEN?

Name des/der verschriebenen Medikaments/e:

Wie lange wurden die Medikamente genommen?

Welche Dosierung wurde verschrieben?

NEHMEN SIE ODER NIMMT ER/SIE IMMER NOCH PSYCHOPHARMAKA?

EINRICHTUNGEN, IN DENEN DER MISSBRAUCH GESCHAH:

ART DER EINRICHTUNG:

Art der Einrichtung

Falls Sonstiges, geben Sie bitte Einzelheiten an

Name der Einrichtung

ADRESSE DER EINRICHTUNG:

Adresse

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Bundesland/Kanton

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AM MISSBRAUCH BETEILIGTE ÄRZTE:

NAME DES ARZTES:

ADRESSE DES ARZTES:

Adresse

Wohnung/Suite/Raum/usw.

Ort

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Bundesland/Kanton

Telefonnummer

ZUSÄTZLICHE INFORMATIONEN:

ARBEITEN SIE MIT EINEM ANWALT ZUSAMMEN?

BRAUCHEN SIE HILFE, EINEN ANWALT ZU FINDEN, DER ANKLAGE ERHEBT ODER IHREN FALL VERTRITT?

BEVORZUGTER KONTAKT:

Wann kann man Sie am besten kontaktieren?

Wie kann man Sie am besten kontaktieren?

Einwilligung in die Verarbeitung personenbezogener Daten – Ich stimme der Verarbeitung meiner personenbezogenen Daten durch die CCHR unter der Aufsicht der Church of Scientology International, 6331 Hollywood Boulevard, Los Angeles, CA 90028, Vereinigte Staaten von Amerika, zu, um die in diesem Berichtsformular für Missbrauchsfälle angegebenen Maßnahmen durchzuführen. Indem ich der CCHR personenbezogene Daten über Dritte (wie missbrauchte Personen oder Ärzte oder Anwälte) zur Verfügung stelle, erkenne ich an, dass ich volle Verantwortung für die Weitergabe dieser personenbezogenen Daten an die CCHR trage, und versichere, dass ich die frei gegebene, ausdrückliche und in Kenntnis der Sachlage erteilte Zustimmung des Dritten zur Durchführung der auf diesem Berichtsformular für Missbrauchsfälle angegebenen Maßnahmen erhalten habe. Sollte ein Dritter seine Zustimmung zurückziehen, werde ich die CCHR unverzüglich per E-Mail an privacy@cchr.org informieren.

Ausdrückliche Zustimmung zu sensiblen personenbezogenen Daten – Ich stimme der Verarbeitung meiner sensiblen personenbezogenen Daten durch die CCHR unter der Aufsicht der Church of Scientology International, 6331 Hollywood Boulevard, Los Angeles, CA 90028, Vereinigte Staaten von Amerika, zu, um die in diesem Berichtsformular für Missbrauchsfälle angegebenen Maßnahmen durchzuführen. Indem ich der CCHR personenbezogene Daten über Dritte (wie missbrauchte Personen oder Ärzte oder Anwälte) zur Verfügung stelle, erkenne ich an, dass ich volle Verantwortung für die Weitergabe dieser sensiblen personenbezogenen Daten an die CCHR trage, und versichere, dass ich die frei gegebene, spezifische und in Kenntnis der Sachlage erteilte und ausdrückliche Zustimmung des Dritten zur Durchführung der in diesem Berichtsformular für Missbrauchsfälle angegebenen Maßnahmen erhalten habe. Sollte ein Dritter seine Zustimmung zurückziehen, werde ich die CCHR unverzüglich per E-Mail an privacy@cchr.org informieren.

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BERICHTSFORMULAR FÜR MISSBRÄUCHLICHE PRAKTIKEN BEI DER PSYCHIATRISCHEN DIAGNOSE

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AM MISSBRAUCH BETEILIGTE ÄRZTE:

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